Je reçois la lettre d'infos de Gynéweb : http://www.gyneweb.fr/portail/Index.htm
et voici un article qui pourra intéresser les futures mamans pas loin d'accoucher...
il n’y a plus d’indication systématique de l’épisiotomie
Interview du Dr François Goffinet (Paris)
29e journées du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français
Décembre 2005
L’épisiotomie, souvent redoutée des parturientes, est une pratique chirurgicale qui consiste, lors de l’accouchement, à inciser le périnée à l’extrémité postérieure de la vulve afin de faciliter le passage de la tête du bébé et d’éviter les déchirures et l’incontinence urinaire qui en découle à long terme.
Longtemps pratiquée à chaque accouchement, son utilisation large est désormais remise en question. La nouvelle recommandation pour la pratique clinique sera présentée, lors des 29e journées du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, par un groupe d’experts, présidé par le professeur Bernard Jacquetin, chef de service au CHU de Clermont-Ferrand coordonné par le professeur Michel Dreyfus, du CHRU de Caen.
Le docteur François Goffinet, gynécologue-obstétricien à la maternité Port Royal à Paris, présente les grandes lignes de la nouvelle RPC.
Docteur Goffinet, l’épisiotomie est-elle actuellement remise en question ?
Dr François Goffinet : Non, nous ne remettons pas en cause, a priori, l’épisiotomie, car elle est probablement utile dans certaines situations. Ce qui est remis en question, c’est son utilisation large.
En effet, au vu des données scientifiques, nous sommes amenés à penser que le nombre d’épisiotomies actuellement pratiquées est excessif.
Nous avons ainsi constaté qu’une pratique large, voire systématique, du geste chirurgical, dans certaines indications, (en France, 68 % des femmes subissent une épisiotomie lors de leur premier accouchement et certains obstétriciens pratiquent même ce geste de manière systématique sur toutes les primipares, comme ils l’ont appris pendant leurs études) n’entraînait pas moins de déchirures graves du périnée. Or, si l’on a longtemps enseigné qu’il fallait largement pratiquer l’épisiotomie, c’est que l’on pensait qu’elle permettait de prévenir certaines déchirures graves et l’incontinence urinaire consécutive à moyen ou long terme. Mais, si ça n’est pas le cas, et s’il n’y a pas de bénéfice avéré pour la patiente, il nous faut repenser le contexte de notre pratique, pour mieux l’ajuster aux besoins de chaque patiente et éviter les gestes inutiles qui causeraient plus de désagrément que de bénéfice. C’est l’objet de la nouvelle recommandation pour la pratique clinique.
La nouvelle recommandation pour la pratique (RPC) définit-elle les nouvelles indications de l’épisiotomie ?
Dr F. G. : Non, surtout pas, car si nous définissions de nouvelles indications, cela reviendrait encore à la pratique systématique du geste, dans le cadre de ces indications.
Or, la pratique systématique, on l’a vu, n’apporte aucun bénéfice. Nous recommandons donc aux professionnels de réfléchir à ce problème et d’avoir une politique non systématique et non large, de manière à baisser le nombre d’actes pratiqués, de 47 % en moyenne, aujourd’hui, à 30 % dans un premier temps. Il ne s’agit pas de faire une typologie de cas, en fonction de la taille du bébé, de sa position et du nombre de grossesses antérieures de la mère, car nous ne disposons pas de données scientifiques et chiffrées qui nous autoriseraient à ce genre de conclusion – il s’agit de sensibiliser les praticiens à la nécessité d’évaluer au cas par cas la situation : si, lors de l’accouchement, le périnée semble prêt à se rompre, l’épisiotomie sera sans doute nécessaire ; de même elle pourra être un recours, exceptionnel, s’il faut hâter la sortie d’un fœtus qui ne supporte plus la fin du travail mais à chaque fois, il n’y a pas de règle, et c’est l’expérience du clinicien qui lui permettra de trancher. L’idée, c’est qu’il n’y a pas, a priori, d’indication, mais qu’il faut laisser au praticien la possibilité, s’il le juge nécessaire, de pratiquer une épisiotomie afin d’éviter une déchirure musculaire préjudiciable pour la patiente.
À défaut de pouvoir définir des indications, donnez-vous des recommandations concernant la façon dont le geste doit être pratiqué, quand il doit l’être ?
DR F. G. : Il existe effectivement des recommandations. La plus importante concerne la technique employée. Il existe deux grandes techniques à travers le monde :
l’épisiotomie médiane qui consiste à couper la fourchette vulvaire vers le sphincter anal,
l’épisiotomie médiolatérale, inclinée latéralement à 45°, majoritairement utilisée en France.
Il a aujourd’hui été démontré que l’épisiotomie médiane doit être évitée car elle comporte un risque de déchirure périnéale grave au niveau du sphincter anal, et donc d’incontinence anale. On se limitera donc à l’épisiotomie médiolatérale.
On recommande aussi de pratiquer une anesthésie avant de recoudre la patiente, car il est aujourd’hui impensable de voir une épisiotomie recousue sans traitement contre la douleur. L’anesthésie locale fonctionne très bien, en règle générale, mais l’on pourrait avoir recours à une anesthésie péridurale ou locorégionale, si nécessaire. Dans la mesure où cela peut être évité, la patiente ne doit pas souffrir.
RÉCAPITULATIF :
L’épisiotomie est une incision chirurgicale du périnée qui part de la commissure postérieure de la vulve et dont le but est d’éviter une déchirure grave du périnée au cours de l’accouchement et de faciliter la sortie du fœtus.
Il existe deux types d’épisiotomie :
L’épisiotomie médiane qui consiste à couper la fourchette au niveau de la vulve vers le sphincter anal : cette technique pourrait être responsable de cas de déchirures périnéales, à l’origine d’incontinence anal par dommage du sphincter anal. Elle est moins pratiquée en France et elle n’est pas recommandée par le groupe de travail.
L’épisiotomie médiolatérale, pratiquée en France, qui consiste à faire une incision oblique à 45° de l’axe du périnée : c’est celle à laquelle les obstétriciens français ont recours lorsqu’ils craignent une déchirure de ce muscle.
En France, on pratique l’épisiotomie dans 47 % des accouchements, répartis comme suit :
chez 68 % des primipares
chez 31 % des multipares
Longtemps, il a été enseigné aux obstétriciens et aux sages-femmes que l’épisiotomie devait être utilisée de façon fréquente voire quasi-systématique dans ces indications :
pour un premier accouchement
pour mettre au monde les gros bébés
lors de l’utilisation d’instruments pour parvenir à l’extraction de l’enfant (forceps, ventouse)
en cas de péridurale, dans la mesure où la parturiente pousse moins
en cas de souffrance fœtale, lorsqu’il faut hâter l’accouchement
IL NE DEMEURE AUJOURD’HUI AUCUNE DE CES INDICATIONS.
La nouvelle recommandation pour la pratique clinique conseille désormais aux obstétriciens d’éviter autant que possible une pratique chirurgicale dont les bénéfices ne sont pas démontrés et de la réserver au cas où le périnée semble prêt à se rompre.
On estime que le nombre d’épisiotomies pratiquées en France ne devrait pas dépasser les 30 % des accouchements (au lieu des 47 % actuels).
Qui fait une recommandation pour la pratique clinique ?
Les recommandations pour la pratique clinique sont effectuées par un groupe de médecins du Collège et d’autres spécialistes de l’accouchement comme les sages-femmes qui allient la pratique à l’analyse des données scientifiques : le groupe consulte, sur un sujet, et autour de problématiques discutées, toute la littérature scientifique, pour rendre des conclusions qui aideront et guideront les professionnels dans leur pratique. Les avis émis sont indépendants de l’opinion de chacun des membres du groupe de travail, et découlent du croisement des données et des études publiées sur le sujet.
Elles ont pour but l’information des praticiens et permettent à chacun de se situer par rapport à l’état de l’art, elles favorisent ainsi l’auto-évaluation des pratiques.
Accueil 
La puce restait au même endroit. Ils ont même failli prendre les forceps. J'ai eu l'épisio et après tout s'est accéléré.