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Améliorer le taux de succès en FIV : le transfert d'embryon
D'après une communication aux XX JTA Janvier 2005
de J.N. Hugues, I. Cédrin-Durnerin
Service de Médecine de la Reproduction
Hôpital Jean Verdier, Bondy 93.143
Université Paris XIII. France
Durant les 20 dernières décennies, la prise en charge de l’assistance médicale à la procréation a incontestablement connu de nombreuses évolutions qui ont permis d’améliorer les résultats et le confort des patientes.
Nous faisons ici le point des conditions de transfert embryonnaire.
Le transfert embryonnaire
C’est un moment fort dans la prise en charge clinique du cycle de FIV-ICSI. Bien que de nombreux aménagements aient été proposés, il faut bien reconnaître que seule une minorité a fait la preuve de son efficacité. Néanmoins, le caractère atraumatique du transfert est reconnu comme un préalable indispensable au succès du cycle.
Transfert test
L’intérêt d’un transfert test avant le transfert réel a été préconisé pour éviter les aléas d’un transfert à l’aveugle : Bien que de nombreuses études aient été publiées, seule une étude randomisée et contrôlée est actuellement publiée et conclut à l’intérêt de transfert test.
Transfert échoguidé
Un transfert embryonnaire sous contrôle échographique semble, seulement dans certaines études, améliorer les taux de succès. Une méta-analyse récente conclut en faveur du transfert échoguidé.
Transfert vessie pleine
La réduction de l’angle cervico-utérin par le remplissage de la vessie semble efficace pour améliorer les conditions du transfert et les taux de grossesse. Néanmoins, aucun essai prospectif randomisé n’a été publié à ce jour pour confirmer cette publication.
Rôle du mucus cervical
Une seule étude rétrospective a conclu à l’intérêt de prélever le mucus cervical avant le transfert embryonnaire afin de réduire le risque de laisser les embryons à son contact. Néanmoins, ces résultats n’ont pas été encore confirmés de manière prospective.
Flushing du canal cervical
Une première publication avait signalé le bénéfice en terme de taux de grossesse d’un lavage vigoureux du canal cervical avec du milieu de culture. Ces résultats n’ont néanmoins pas été confirmés dans une étude prospective randomisée.
Type de cathéter
Des études complètement contradictoires ont été publiées dans ce domaine. Il semble en fait n’exister, selon les résultats d’une méta-analyse, aucune différence selon que l’on utilise un cathéter souple ou rigide. L’important reste que le transfert soit le plus atraumatique possible quelque soit la nature du cathéter.
Site du dépôt embryonnaire
Une seule étude randomisée a conclu à l’intérêt de déposer les embryons à 2 cm du fond utérin plutôt qu` à 1 cm pour augmenter le taux de grossesse clinique. Néanmoins, cette technique ne permet pas de réduire significativement le risque de grossesse extra-utérine.
Temps de repos post-transfert
Il paraît assez clair que le repos suivant le transfert peut être limité à 20 minutes et qu’un repos de durée supérieure n’apporte pas de bénéfice réel en terme de taux de grossesse.
Administration systématique d’antibiotiques
Bien qu’il soit clairement démontré que les taux de grossesse sont significativement diminués par le présence d’une infection du col utérin, aucune étude randomisée n’a encore été réalisée à ce jour pour démontrer l’intérêt d’un traitement antibiotique systématique. Le débat reste donc ouvert.
Rapports sexuels
Faut-il accepter voir recommander la pratique de rapports sexuels dans la période du transfert ? Peu de réponse scientifique (rôle des prostaglandines du sperme !), beaucoup d’à priori dans ce domaine. Une seule étude prospective randomisée a montré que, contrairement aux prévisions, les rapports sexuels non seulement ne diminuaient pas les chances de grossesse mais même l’augmentaient ! A confirmer….
Conclusion
Ainsi de nombreux aspects de notre pratique demeurent obscurs. Cela tient naturellement à la diversité des pratiques qui rend difficile l’analyse scientifique. Celle-ci passe obligatoirement par la réalisation d’études cliniques prospectives et randomisées, incluant un nombre suffisant de patients pour diminuer le risque de conclure, de façon inappropriée, à l’absence de différence significative.
La convergence des résultats est probablement un gage de plus grande certitude que des méta-analyses réalisées pour dégager des tendances parfois trompeuses.
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