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QU'EST-CE QU'UNE EPISIOTOMIE ?

Depuis le 18ème siècle, les accoucheurs incisent délibérément le périnée au niveau de la vulve pour éviter sa déchirure lors du passage du bébé (sans épisiotomie, le périnée se déchire dans 50 % des cas lors d'un premier accouchement). Aujourd'hui, grâce aux conditions d'asepsie du milieu hospitalier, l'épisiotomie est devenue un geste bénin pratiqué quotidiennement par les obstétriciens et les sages-femmes. Sa fréquence varie selon les pays : quasi systématique aux Etats-Unis (90 % des primipares, 62 % des femmes en général), elle est très peu pratiquée dans le Tiers Monde. En Europe, les statistiques varient grandement en fonction du rôle de la sage-femme pendant l’accouchement : en Hollande, où les sages-femmes gèrent quasiment la totalité des accouchements, le taux d'épisiotomies est de 10 %. En Grande Bretagne, il varie de 30 % pour les accouchements sous le contrôle d'une sage-femme, à 90 % lorsque l'accouchement est fait par un médecin. En France, environ 80 % des femmes sont incisées lors de leur premier accouchement.

Pourquoi inciser le périnée ?
Il est évident qu'une incision bien nette est plus facile à recoudre qu'une déchirure irrégulière. Mais depuis une quarantaine d'années, l'épisiotomie est également utilisée de manière préventive pour :

- Raccourcir le temps de l'expulsion et minimiser la menace de souffrance foetale lorsque le bébé est à risque (cordon enroulé autour du cou, bébé à risque, bébé prématuré). Si de l'ocytocine est administrée à la femme pour accélérer ses contractions, ou si le temps d'expulsion est limité à une vingtaine de minutes, le périnée n'a pas le temps de se distendre suffisamment. Une épisiotomie est alors indispensable.

- Prévenir un risque de prolapsus (descente d'organes) ou d'incontinence urinaire. De nombreux médecins estiment qu'il est préférable de sectionner les muscles du périnée et de les recoudre plutôt que de risquer une déchirure franche ou totalement invisible à l’extérieur, voire un claquage musculaire. Une mauvaise musculature entraîne une faiblesse du plancher pelvien et donc un risque de prolapsus. En préservant la musculature périnéale, les distensions ou les béances vaginales peuvent être évitées. Aucune étude n’a toutefois été entreprise pour prouver qu’en l’absence d’épisiotomie, les femmes courent inévitablement le risque de prolapsus ou des problèmes d'incontinence.

La pratique de l'épisiotomie est sujette à polémique. Il est toutefois indéniable que l’épisiotomie est utilisée aujourd'hui avant tout pour des raisons médicales :

- Comme les bébés sont en moyenne plus gros aujourd'hui (grâce à la meilleure alimentation de la future mère et aux progrès de la surveillance obstétricale), le risque de déchirure du périnée est donc plus élevé.

- Les accouchements sous anesthésie péridurale - de plus en plus fréquents - nécessitent souvent l'utilisation de forceps pour tourner ou extraire le bébé. Une épisiotomie est alors nécessaire.

- Le nombre d'accouchements prématurés augmente (5 à 6 % des femmes). Le bébé étant plus petit et plus fragile, il faut accélérer la phase d'expulsion pour que sa tête ne soit par endommagée. Une épisiotomie est presque systématique.

- Le nombre d'accouchements déclenchés augmente également. Ces accouchements peuvent avoir une phase d'expulsion assez rapide, sous l'effet de l'ocytocine administrée pour déclencher et renforcer les contractions. Le risque de déchirure du périnée est donc plus élevé.

- Les progrès de la surveillance obstétricale (échographie, monitoring) permettent de se préoccuper du bien-être du bébé durant l'accouchement et donc d’être en mesure de prendre la décision d'accélérer la phase d'expulsion.

- Les métiers sédentaires (position assise ou immobile pendant de longues heures), de plus en plus courants de nos jours, fragilisent un périnée qui risque plus facilement de se rompre que celui d’une femme active.

On a également souvent recours à l’épisiotomie chez les grandes sportives aux muscles plus fermes, chez les femmes qui ont pris trop de poids, qui ont des œdèmes ou qui ont un périnée très court (moins de 1 cm entre la vulve et l'anus).

Toutefois, une bonne préparation du périnée pendant la grossesse (exercices, massages) et de la patience au moment de l'expulsion - afin que le périnée puisse se détendre suffisamment - permettent d'éviter un recours systématique à l'épisiotomie. Il faut également comprendre que l'épisiotomie n'est pas l'unique solution aux traumatismes que peuvent subir les voies génitales pendant l'accouchement :

- La position de la femme qui accouche joue un rôle considérable : si la femme est allongée à plat sur le dos, les pieds dans des étriers ("position gynécologique"), le périnée est tendu et crispé. Le bébé ne profite pas de l'effet de la pesanteur et sa mère doit donc pousser plus fort.

- La manière de pousser lors de l'expulsion est très importante : on demande souvent aux femmes d'inspirer, de bloquer leur diaphragme, et de pousser. Or ce geste bloque également le périnée. Si, par contre, la femme pousse sur l'expire, les genoux repliés à 90 degrés, les muscles abdominaux sont plus efficaces dans l'effort pour pousser et le périnée demeure plus souple. Il est également primordial de ne pas demander à la femme de pousser tant que l'envie n'est pas manifeste ; le bébé n'est pas encore suffisamment descendu.

- Une rééducation périnéale est essentielle après chaque accouchement (surtout le premier). En France, les femmes ont la grande chance de bénéficier de dix séances avec une sage-femme ou un kinésithérapeute spécialisé, remboursées par la sécurité sociale. Seul un expert est en mesure de tester efficacement la tonicité du périnée et d’indiquer des exercices appropriés. Environ 30 % des jeunes mamans présentent des problèmes d'incontinence urinaire d'effort (fuites d'urine lors d'un éternuement, d’un rire, d’une quinte de toux, d’un saut) dont la grande majorité peuvent être réglés par une rééducation périnéale.

Il faut enfin savoir qu'une déchirure légère, sans complication, n'est pas plus douloureuse qu'une épisiotomie. Cette dernière, par contre, n'empêche pas toujours que la tête du bébé écrase l'urètre contre l'os avant du bassin. La pratique de l'épisiotomie n'évite non plus pas toujours la déchirure complète du périnée (notamment si le bébé a une grosse tête, si elle est mal orientée ou si des forceps sont nécessaires).
Comment se déroule l'intervention ?

Lorsque la tête du bébé est visible et appuie contre le périnée, le médecin ou la sage-femme insère son doigt puis le ciseau chirurgical sous le bord de la vulve et coupe d'un trait net. Le moment choisi est important car, trop tôt, les muscles ne seront pas suffisamment sectionnés, et, trop tard, les muscles risquent de s'être déjà déchirés. L'épisiotomie est pratiquée au moment d'une poussée car la pression de la tête du bébé comprime les vaisseaux sanguins et produit une anesthésie physiologique (toutefois, si la femme n'est pas sous péridurale, une anesthésie locale est généralement pratiquée avant de recoudre l'incision).

Une fois le bébé né et la délivrance terminée, l'épisiotomie est recousue plan par plan : la paroi vaginale, puis le muscle du périnée avec du fil à résorption rapide. En fonction de la pratique de l’accoucheur, la peau sera recousue avec du fil résorbable ou du Nylon non résorbable. Trois à quatre points de suture sont nécessaires en moyenne. Les fils résorbables disparaissent en une à trois semaines (un bout de fil peut parfois tomber tout seul et apparaître sur la garniture ou le slip), ceux en Nylon seront enlevés au bout de cinq à six jours.

La dextérité avec laquelle la personne coupe et recoud compte pour beaucoup dans les suites de l'épisiotomie. Il est extrêmement important que l'anneau vulvaire soit réparé sans décalage et sans trop resserrer la vulve pour éviter des douleurs lors de la reprise des relations sexuelles.

LES SUITES DE L'ÉPISIOTOMIE
Pendant les premières 24 heures qui suivent un accouchement, toute la région périnéale semble endolorie. Puis, avec le retour des sensations, la jeune mère se sent plus ou moins meurtrie ; tout dépend de la façon dont s'est passé l'accouchement. Une cicatrice d'épisiotomie sera, inévitablement, plus douloureuse qu'un périnée qui est resté intact. La gêne dure en général une semaine, mais de nombreuses femmes déclarent encore souffrir 2 à 3 semaines après l'accouchement. La région périnéale sera également beaucoup plus sensible lors de la reprise des relations sexuelles : il faut le dire, 80 % des femmes ayant subi une épisiotomie ont une reprise de rapports douloureux ; 19 % d'entre elles admettent que ces rapports sont toujours pénibles plus de trois mois après l'accouchement.

Toutefois, il existe de nombreux conseils et de nombreuses astuces pour accélérer la guérison et atténuer l'inconfort d'une épisiotomie.


L'hygiène
Se trouvant dans un environnement toujours humide et en raison des saignements (les lochies) qui vont encore durer plusieurs semaines, la cicatrice est plus vulnérable aux infections. Quelques règles d'hygiène doivent donc être scrupuleusement respectées :

- A la maternité, une infirmière fait généralement la toilette intime de la jeune maman au moins deux fois par jour. Cela permet une surveillance médicale de la cicatrice. Mais il est bon de faire sa propre toilette intime après chaque passage aux WC à l'aide d'un broc, du pommeau de la douche ou d'un pulvérisateur (il n'y a rien de mieux pour soulager la douleur du périnée qu'un long filet d'eau tiède) et en utilisant de la gaze stérile pour nettoyer le sang séché.

- La cicatrice doit être séchée avec de la gaze stérile – jamais une serviette – en la tapotant légèrement.

- Après une miction, penser à s’essuyer de l'avant vers l'arrière. La garniture devrait également, dans la mesure du possible, être retirée de l'avant vers l'arrière.

- Changer si possible de garniture après chaque miction, surtout la première semaine lorsque les saignements sont abondants.

- Si la salle de bains ou les toilettes sont communes, il est conseillé d'essuyer la lunette des WC avec une lingette d'alcool (demander aux infirmières).

- On a longtemps recommandé le sèche-cheveux pour ses effets bienfaisants sur la cicatrice d'épisiotomie. Il est aujourd’hui reconnu qu'un sèche-cheveux a tendance à dessécher le périnée, à dilater les vaisseaux sanguins, et à souffler toute la poussière environnante sur la plaie. Une petite lampe de type spot de 40W est bien préférable (voir plus bas).

Soulager la douleur
La région périnéale étant généralement très sensible après un accouchement, il est souvent difficile de faire la distinction entre la douleur de la cicatrice d'épisiotomie et d'éventuelles hémorroïdes ou éraillures internes causées par le passage du bébé ou l'utilisation de forceps. Les premiers jours, les tissus du périnée gonflent beaucoup et tirent sur les points de suture. Si les surjets sont en fil à résorption rapide, le 5e jour après l'accouchement sera généralement le plus pénible ; les points finiront ensuite par s’assouplir ou par éclater tout seuls. Par contre, des surjets non résorbables ont tendance à tirer les premiers jours mais sont retirés le 5ème ou 6ème jour. La peau elle-même se cicatrise généralement en 24 heures.

Il n'est pas normal de ressentir une douleur lancinante, insupportable, comme si l'on était assise sur des morceaux de verre. Dans une telle situation, le personnel médical doit être prévenu car cela peut être le signe d'un hématome (collection de sang), d'une infection ou d'un nerf inclus dans un point de suture.

Si la douleur n'a pas disparu au bout de deux semaines, une consultation médicale est nécessaire. Il peut s'agir d'un point de suture mal résorbé ou d'une petite infection. Par contre une certain gène peut persister encore plusieurs semaines.

La plupart des maternités proposent des anti-inflammatoires non stéroïdiens (avant la montée de lait si la jeune mère allaite) ou du paracétamol pour soulager la douleur. Mais il existe plusieurs remèdes non allopathiques néanmoins très efficaces :


- Le chaud et le froid
Suivant les préférences de chaque femme, le chaud et le froid peuvent être utilisés de la manière suivante :

Le chaud : . Remplir un broc d'eau tiède ou faire couler la douche sur la cicatrice

. Exposer le périnée à la chaleur d'une petite lampe de 40 watts (de type spot - pensez à apporter une rallonge, dans les maternités les prises électriques ne sont jamais au bon endroit !). La placer, allumée, entre les jambes, à environ 25 cm du périnée pendant 20 minutes. (Ne pas oublier de poser une garniture sous les fesses avant de commencer).

Le froid : . Conserver un brumisateur d'eau minérale au réfrigérateur de la maternité afin d'asperger le périnée d'eau froide après chaque miction.

. Ajouter quelques glaçons dans le pichet d'eau que vous faites couler sur le périnée (si la maternité n'a pas de congélateur, faites venir de chez vous un thermos rempli de glaçons)

. Remplir d'eau un préservatif ou un gant d'examen jetable et demander aux infirmières de le placer au congélateur. Une fois gelé, l'envelopper dans une gaze stérile et s'asseoir dessus.

. Certaines maternités proposent des packs de glace chimique (utilisés par les sportifs et vendus en pharmacie) mais ils sont un peu gros à placer entre les jambes.

Certaines mères préfèrent utiliser le froid pendant les premières 24 heures pour faire diminuer l'œdème puis ensuite la chaleur pour faire circuler le sang et stimuler la cicatrisation.


- L'homéopathie
Les remèdes homéopathiques les plus classiques sont l’Arnica Montana 9CH (pour la douleur et le choc post-accouchement) et le Staphysagria 9CH (pour la cicatrisation), toutes les deux heures au début, puis trois fois par jour par la suite.

Pour prévenir la formation d'un œdème, prendre Apis 9CH, trois granules deux fois par jour pendant 4 jours.

- L'aromathérapie
Les mélanges suivants sont conseillés en application locale. Toutefois, attention de ne pas en abuser pour ne pas irriter ou dessécher la cicatrice (une compresse toutes les trois toilettes intimes est suffisante):

. Une goutte d'huile essentielle de lavandin abrial et une goutte d'huile essentielle de ciste dans une huile végétale.

. Une goutte d'huile essentielle de rose musquée dans de l'huile végétale.

. Une goutte d'huile essentielle d'hélichryse dans de l'huile végétale. Si la jeune mère n'allaite pas, elle peut aussi être prise par voie interne – une goutte sur un morceau de sucre.

. Une goutte d'huile essentielle de bois de rose dans de l'huile végétale.

Il peut aussi être agréable de verser un peu de décoction d'hamamélis (en pharmacie) sur sa garniture afin d'éviter que le sang ne colle à la cicatrice de l’épisiotomie.


- La bouée
Il est souvent conseillé de s'asseoir sur une petite bouée de plage d'enfant, sur un fer à cheval en mousse ou encore sur une bouée "spéciale hémorroïdes/épisiotomie" (en vente en pharmacie) afin de placer tout le poids du corps sur les fesses et les cuisses et non sur le périnée. La bouée ne doit être ni trop gonflée ni trop large. Il est recommandé de la glisser à l'intérieur d'une taie d'oreiller (lavable en cas "d'accident")

Toutefois, au bout d'un certain temps, le poids des organes internes finit par faire bomber le périnée vers l'extérieur. Il vaut donc mieux n’utiliser la bouée que sur de courtes périodes (le temps d'un repas, par exemple) et rester allongée le plus souvent possible pendant les deux premières semaines qui suivent l'accouchement (ou se servir de la bouée pour surélever le bassin). Assise, la meilleure position est celle du "tailleur" - un oreiller sous la pointe des fesses, le buste bien en avant, ou bien en demi tailleur, une jambe repliée en avant, l'autre vers l'arrière.

- Des exercices
Les exercices suivants stimulent la circulation sanguine et donc la cicatrisation de l'épisiotomie :

. A quatre pattes sur un lit, placer un gros oreiller devant vous et mettez vos mains sous l'oreiller. Pliez les coudes et descendez lentement la tête et la poitrine vers le coussin. Les fesses sont donc en l'air. Le dos est arrondi et confortable. Maintenir cette position 5 à 10 secondes en essayant de se détendre au maximum. Se relever en poussant sur les mains pour étirer les bras, puis dérouler le dos vertèbre par vertèbre.

. Allongée sur le dos, genoux pliés et écartés de la largeur du bassin, les pieds bien à plat, posez les mains sur votre ventre et sentez les mouvements de la respiration. Accompagnez progressivement l'expiration d'un souffle plus long. Essayez maintenant de rentrer le ventre le plus loin possible (pas le plus fort possible). Contractez les fessiers et basculez doucement le bassin vers le haut. Le pubis remonte, le creux des reins se comble, le dos s'allonge, le ventre se resserre encore un peu, et le périnée est attiré spontanément vers le haut.

Ce dernier exercice permet de rééquilibrer le bassin, de reprendre contact avec son corps et de sentir ses muscles à nouveau intègres et solides.


UNE FOIS RENTRÉE A LA MAISON

Il faut continuer à surveiller sa cicatrice et à respecter les mesure d'hygiène décrites ci-dessus. Si la cicatrice paraît très enflée, rouge, extrêmement sensible au toucher, si du pus suinte, ou si une fièvre supérieure à 38° apparaît pendant plus de 24 heures, il se peut que la cicatrice se soit infectée ; une intervention médicale est urgente.

Une fois la plaie refermée, des bains de siège de 10 à 15 minutes dans de l'eau chaude additionnée de quelques gouttes d'huile essentielle de calendula ou 2 gouttes d'huile essentielle de lavande ou encore deux gouttes d'huile essentielle de cyprès, sont conseillés. La lavande a des propriétés apaisantes et le cyprès des propriétés aseptisantes.

Si l'eau froide est plus agréable, appliquer des compresses trempées dans un litre d'eau froide dans lequel auront été rajoutées deux gouttes d'huile de lavande ou de camomille.

Il est aussi conseillé de laisser la cicatrice à l'air au moins une heure par jour, une fois les saignements terminés.

Lors de la reprise des rapports sexuels, il est essentiel de bien lubrifier le vagin avec un gel acheté en pharmacie car les muqueuses vaginales ne fonctionneront probablement pas encore totalement normalement. La pénétration est souvent assez douloureuse initialement, mais la douleur disparaît lorsqu'elle est plus profonde. Il est donc important de soigner la pénétration (lubrification, douceur, position adaptée pour que le sexe ne frotte pas directement contre la cicatrice d'épisiotomie). De nombreuses femmes trouvent plus agréable d'avoir le bassin basculé vers le haut (placer des oreillers sous le dos et sous le bassin). En cas de douleur importante, il faut consulter son médecin. Un point de suture n’est peut-être pas résorbé ou, parfois, une petite infection ou même un névrome (boule de nerfs à l'endroit de l'épisiotomie qui doit être retirée chirurgicalement) sont les causes de cette douleur.

Si la cicatrice d'épisiotomie continue à demeurer sensible, quelques séances d'éléctrostimulation passive (technique de rééducation périnéale qui consiste à stimuler la musculature vaginale à l'aide d'une sonde) peuvent être très bénéfiques pour assouplir la cicatrice et encourager la guérison totale des tissus.

hé ben !.... voilà pourquoi, finalement et malgré le choc psychologique d'une naissance qui nous a pris par surprise, j'étais "contente" d'avoir une césarienne....

Mais une épisiotomie pratiquée par un médecin compétent minimise heureusement énormément les séquelles !

Merci babou pour les infos !!!

J'ai pas le temps de tout lire maintenant, mais je lirais plus tard !

Plein de bisous !